Formulaire de Cannabis Médical Prénom Nom De Famille Date de Naiss Numéro de Téléphone Email Adresse de la Rue Ligne 2 Ville Province Code Postal La Taille Poids (lbs) Quelle est la raison principale pour laquelle vous cherchez des soins médicaux à Releave?Veuillez sélectionner celui qui vous convient le mieux ou cliquez sur "Autre" si aucun d'entre eux ne s'applique. La Douleur Santé Mentale et Sommeil Problème Neurologique Autre Lequel des diagnostics de santé mentale et de sommeil suivants est votre principale raison de venir aujourd'hui? Sélectionnez le diagnostic qui s'applique comme condition principale pour la recherche de cannabis. S'il y a un autre diagnostic de santé mentale inconnu ci-dessous, cliquez sur "Autre". Dépression Trouble Anxieux Trouble de Stress Post-traumatique Autre Trouble du Sommeil/ Insomnie Trouble Bipolaire Stress Autre Depuis combien de temps souffrez-vous de troubles mentaux ou de troubles du sommeil? Veuillez sélectionner la réponse qui s'applique le mieux. Moins de 6 mois 6-12 mois 1-2 ans 2-5 ans 5-10 ans Plus que 10 ans Quelle est la raison secondaire pour laquelle vous cherchez des soins à Releave? Veuillez ignorer si cela ne s'applique pas à vous. La Douleur Santé Mentale et Sommeil Problème Neurologique Autre Avez-vous déjà été diagnostiqué avec l'une des conditions suivantes ? Veuillez sélectionner tout ceux qui s'appliquent. Angine Asthme Diabète Hypertension Artérielle (Hypertension) Taux élevé de Cholestéroll (Hypercholestérolémie) Accident Vasculaire Cérébral Thyroïde Hyperactive (Hyperthyroïdie) Thyroïde Basse (Hypothyroïdie) Fibrillation Auriculaire Dépression Anxiété MPOC (Maladie pulmonaire obstructive chronique) Autre Prenez-vous des médicaments sur ordonnance? Oui Non Avez-vous déjà subi l'un des types de chirurgie suivants ? Veuillez sélectionner tout ceux qui s'appliquent. Ablation de la Vésicule Biliaire Réparation de hernie Ablation du Côlon (Colectomie Partielle ou Totale) Enlèvement des Amygdales (Amygdalectomie) Ablation de la Thyroïde (thyroïdectomie partielle ou totale) Chirurgie dentaire Libération du Canal Carpien Retrait de l'appendice (Appendicectomie) Chirurgie Osseuse, Articulaire ou Tendineuse (chirurgie orthopédique) Autre Avez-vous des allergies?Veuillez inclure toutes les allergies, y compris les médicaments, le latex, les produits de contraste aux rayons X, le nickel, les aliments ou les allergies environnementales. Oui Non Consommez-vous actuellement du cannabis? Oui Non Croyez-vous que le problème actuel a commencé à cause d'un accident de véhicule à moteur? Oui Non Consommez-vous actuellement de l'alcool? Oui Non Utilisez-vous l'une des substances récréatives suivantes ? Veuillez sélectionner tout ceux qui s'appliquent. Cocaïne Héroïne Amphétamines LSD Champignons Acide Cannabis Ecstasy / MDMA Autre Quelle est votre situation d'emploi actuelle? Employé / Travail Ménager Élève En cas d'invalidité Retraité Pratiquez-vous un sport ou pratiquez-vous une autre activité physique pour vous amuser? Basketball Cyclisme Le Golf Randonnée/Jogging/Marche Le Hockey Ski / Snowboard Le Football Nager Tennis Volley-ball Musculation/Fitness Autre Comment avez-vous entendu parler de nous? Ancien patient de la clinique Référence d'un autre patient Google Facebook Instagram Autres médias sociaux Dépliant ou Brochure Un journal Amis ou famille Radio Salon professionnel Autre Finir
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